保险公司合作方案说明 · 直保 / 再保
甲状腺癌术后管理服务 × 复发险
一体产品合作方案
以手术医院与主刀医生为渠道的精准分发体系，以循证术后管理为内核的长期服务——一份保费，同时交付复发经济保障与从出院到长期缓解的全程管理陪伴。
2026 年 7 月 · 本材料用于合作沟通，产品条款以承保公司官方条款为准
01一页看懂合作模式
本方案要传递的核心信息
产品形态："甲状腺癌复发险 + 术后专科管理服务"一体呈现。患者的一份保费由两部分构成——风险定价（复发经济保障，由保险公司承保）与管理定价（覆盖术后全程管理服务成本）。保障与服务同生同续：保单生效即开通服务，服务存续即续保理由。
分发渠道：经手术医院、主刀医生渠道触达患者。患者在确诊待术时即注册使用免费服务，在病理报告出具、首次了解自身复发风险分层的时刻，由医生以合规方式介绍保障方案——这是患者对复发风险感知最真实、决策最集中的时刻，也是行业长期缺少的精准渠道。
合规底座：保险销售由持牌机构完成；医生推荐行为本身不获得任何报酬，医生报酬只对应其提供的真实管理服务；患者侧有不可跳过的中性披露；推荐到服务结算全链路可审计；销售佣金与管理服务费两条资金流在合同、账务、系统三个层面完全隔离。
对接成本：保险公司侧仅需一个"保单号 + 患者标识"映射接口，不要求对接 HIS 或核心业务系统。
≥25%
目标附着转化率（投保人数 / 符合条件的手术患者）
对照：行业复发险整体渗透率仍处于个位数百分比量级
≥85%
目标保单续保率
服务关系存续构成续保的持续理由
≤5 分钟
投保到服务开通
保单生效回传后自动激活，患者无需二次注册
02市场机会：一个尚未被有效触达的大病种
为什么是现在，为什么是这个病种
46.61 万
中国甲状腺癌年新发病例
国家癌症中心 2022 年数据（2024 年 2 月发布）；其中 90–95% 为分化型甲状腺癌（DTC）
300–450 万
术后随访期存量患者（推算）
按 5–10 年随访窗 × 高生存率推算
个位数%
甲状腺复发险渗透率量级
市场教育早期，渠道缺位是主因之一
两个仍未被填补的行业空白：
- 碘 131（RAI）治疗全周期陪伴——中高危患者从停药、低碘饮食、隔离防护到复查的数周过程，目前几乎无人系统承接；
- 经手术医院 / 医生渠道、带合规激励的分发体系——复发险最核心的目标人群（术后患者）集中在手术医院，但缺少合规、可持续的渠道机制触达他们。
渠道判断：复发险渗透率低的首要原因不是需求不足，而是没有在对的场景、由对的人、以对的方式触达患者。本方案的渠道设计正是针对这一缺位。
03业务流程：患者流全图
从确诊手术到长期续保——每个节点上患者、服务平台、保险公司分别发生什么
节点 1确诊待术 · 建立服务关系术前 1–4 周
患者在门诊确诊、等待手术期间，由医生引导注册术后管理小程序。此阶段提供术前准备清单、术前提醒、循证科普等免费服务，不涉及任何保险内容。
患者扫码注册；完成服务授权与数据授权（授权体系共三步，此处完成前两步）
平台提供待术清单、术前科普与提醒（标准化内容，无需人工投入）
保险公司无动作——此时段不接触任何保险信息
节点 2手术住院 · 服务延续住院 3–5 天
患者住院手术期间，服务自然延续：术后恢复说明、并发症自评清单、术后用药（钙剂等）打卡提醒。出院时医生告知患者：病理报告出具后，小程序会第一时间推送解读。
患者使用术后恢复与用药管理功能
平台执行术后早期管理服务，建立使用习惯与信任
保险公司无动作
节点 3病理分层 · 保障呈现时刻术后约 3–7 天 · 黄金窗口
病理报告出具后，平台完成结构化处理，由患者的归属医生在线确认复发风险分层，患者收到自己的分层解读。在呈现分层结果的同一界面，"复发险 + 管理服务"一体方案完整呈现——风险保障部分与管理服务部分拆分清晰展示，并伴随不可跳过的中性披露（"医生介绍不代表诊疗建议、医生可能因提供服务获得合规劳务报酬"）。这是全流程中唯一的保险介绍时点。
患者查看分层解读与一体方案；自主决定是否完成第三步授权（投保授权）并投保
平台病理结构化、分层初算与医生确认、一体方案呈现、披露与转化引导
保险公司核保 → 承保（核保规则详见第 07 节）
再保视角核保筛选是第一道风控闸门，入保人群风险结构在此节点确定
节点 4投保即开通 · 无缝衔接承保后 ≤5 分钟
保单生效后，保险公司回传保单与患者标识的映射关系，平台自动激活全部服务权益——患者无需二次注册、无需重复填写病历信息。退保或保单失效时，服务权益按规则同步调整；冷静期内退保，相关结算同步冲回。
保险公司回传"保单号 + 患者标识"映射（最小化字段）；保单状态变更同步
平台自动开通权益；状态联动；对账核验
患者直接进入完整服务，无感切换
节点 5长期管理 · 服务即留存保单年度内持续
患者进入完整的术后管理：复查提醒与随访日历、检查报告解读、用药管理与依从性反馈、（中高危患者）碘 131 治疗全周期逐日陪伴、复发信号监测。所有医学内容经"系统生成初稿 → 持证健康管理师审核签发"处理，异常情况一律由医生终审后才对患者生效。服务质量指标（达标率、随访完成率、依从率）按季度以脱敏形式向保险公司提供。
平台交付全程管理服务；异常由归属医生终审把关；质量指标持续产出
保险公司接收季度脱敏服务质量报表
再保视角达标率等过程指标 = 赔付干预机制的在线监控读数
节点 6续保节点 · 自然转化保单到期前（默认 30 天起）
进入续保窗口后，平台通过应用内提醒、短信等多渠道提示，并提供一键续保入口。由于管理关系持续存在，续保对患者是"管理服务的延续"而非一次孤立的保险决策——目标续保率 ≥85%。
平台多渠道续保提醒 + 一键续保引导
保险公司续保承保；续期结算
节点 7出险 · 保障兑现时刻少数患者（出险情景见第 07 节）
一旦监测到复发信号，平台为患者开通专属医疗服务通道（复查安排协助、就医资源对接、全程陪伴至治疗决策），并提供理赔辅助：报案通道引导、所需资料清单、进度追踪。平台不介入理赔决策，全程不出现任何理赔结果承诺。此阶段只兑现保障与服务，不进行任何新的销售触达。
平台复发专属服务通道 + 理赔流程辅助（不介入决策）
保险公司理赔审核与赔付
再保视角每例出险/未出险均沉淀为对照研究数据，支撑长期赔付评估
患者流的设计要点：保险只在患者对自身风险认知最清晰的时刻出现一次；此前是数周的免费服务建立信任，此后是多年的管理服务维持关系。转化发生在信任的高点，续保发生在服务的延续里。
04管理服务体系与质量保障
服务的内核：循证规则 + 标准化生产 + 人工把关
服务内容（依据国内外甲状腺癌诊疗指南的循证规则集构建）：
- 随访日历与复查提醒：按复发风险分层自动生成个体化随访计划；
- 检查报告解读：TSH、Tg/TgAb、超声等复查报告的结构化与患者语言解读；
- TSH 抑制治疗管理：目标区间管理、达标预警、趋势追踪；
- 用药管理：服药提醒、药物冲突检测、依从性因果反馈；
- 碘 131 全周期陪伴：停药、低碘饮食、隔离防护、复查的逐日清单与远程可见；
- 复发信号监测与应对：异常信号捕获、医生解读、就医协助、心理支持转介；
- 适老化与家属代管：家属授权代管、大字/语音、人工电话通道。
质量控制结构
| 内容类型 | 生产方式 | 签发把关 |
|---|
| 常规报告解读 | 系统按循证规则生成标准化初稿 | 持证健康管理师审核签发 |
| 异常/越界报告（指标越界、趋势异常、分层变动） | 系统生成初稿 + 触发依据 | 归属医生终审签发（承诺时效：当日内） |
| 患者咨询 | 系统按审核知识库起草 | 健康管理师审核；涉及调药/停药/症状恶化一律升级医生终审 |
| 复发信号 | 系统捕获即时推送 | 医生 12 小时内响应，超时值班医学顾问介入 |
| 科普内容 | 系统按分层/阶段起草 | 医学专家一次性审核后模板化复用 |
全程留痕：每一条对患者出具的医学内容，均完整记录"谁生成、谁审批、谁签发"并长期留存、可供审计。所有异常结论未经医生终审，无法对患者生效——这是系统层面的硬性阻断，而非制度承诺。
05合规结构：为医院场景长期存在而设计
医院渠道能否长期存续，取决于合规结构是否经得起检验
医生推荐行为的四道闸
① 推荐不付费
医生的介绍行为本身不获得任何报酬。医生报酬只对应其提供的真实管理服务（报告终审、咨询回复等），按服务量计费，与患者是否投保、投保金额大小均无关。
② 强制中性披露
患者界面固定展示披露语句（"医生介绍不代表诊疗建议、医生可能因提供服务获得合规劳务报酬"），技术上不可跳过——跳过即流程中断。
③ 院内外场景隔离
院内仅做信息告知，投保动作由患者在院外通过持牌销售渠道自主完成。不强制、不暗示与诊疗挂钩、不承诺赔付。
④ 全链路可审计
从医生推荐、患者授权、投保、服务交付到费用结算，全程留痕可追溯，留存期不短于服务期加法定年限，主动接受合作方与监管审计。
两条资金流的三层隔离
| 资金流 | 流向 | 隔离机制 |
|---|
| 保险销售佣金 | 保险公司 → 持牌经纪机构（结算对象仅为法人实体） | 合同分轨签署、账务分轨核算、系统字段级隔离——系统中不存在"医生 × 保单"的金额关联，医生收入看板仅可溯源至管理服务费分账 |
| 健康管理服务费 | 保费中的管理定价部分 → 服务运营方 → 大部分转付提供服务的医生团队 |
患者权益保护
- 三步独立授权：投保授权、服务开通授权、数据使用授权分别签署、可独立撤回、撤回即时生效并同步保险公司侧；
- 冷静期机制：冷静期内可无理由退保，服务权益与相关结算同步调整，不产生任何惩罚性扣费；
- 数据可携带：患者可一键导出本人全部健康记录（符合个人信息保护法可携带权要求）；
- 退出自由：医生可随时退出推荐计划，即时生效、不追溯。
06数据与系统对接：刻意做到最低成本
保险公司侧只需一个轻量接口即可启动合作
| 接口 / 数据 | 方向 | 内容与用途 |
|---|
| 保单映射接口 | 保险公司 → 平台 | 保单号 + 患者标识（最小化字段白名单），用于投保后自动开通服务；含对账与重试机制，数据一致性可核验 |
| 保单状态同步 | 保险公司 → 平台 | 退保 / 失效 / 续保状态，24 小时内同步并联动服务权益 |
| 续保接口 | 平台 → 保险公司 | 患者一键续保跳转，续保结果回写 |
| 理赔进度接口 | 保险公司 → 平台 | 理赔进度状态（供患者侧查询追踪，平台不介入理赔决策） |
| 服务质量报表 | 平台 → 保险公司 | 达标率、附着转化、随访完成率、依从率等指标，按月/季度提供，脱敏聚合、不含个体数据 |
三个"不要求"：不要求对接 HIS；不要求对接保险公司核心业务系统；个体患者数据不出域——保险公司获得的是脱敏聚合报表，而非患者明细。
07风险结构与定价情景
入保人群如何被筛选、出险率如何测算、管理干预如何被监控
核保筛选：第一道风控闸门
现行核保规则（T1/T2 期、淋巴结转移 ≤20 个、无远处转移）将入保人群筛选为以低中危为主——核保本身即完成了风险分层的第一道控制，入保人群的复发风险显著低于未经筛选的术后总体人群。
年度出险率测算情景
| 情景 | 年度出险率 | 用途 |
|---|
| 保守情景 | 0.5% | 压力测试下限 |
| 主情景 | 1.0% | 定价与业务测算基准 |
| 上行情景 | 2.0% | 敏感性上界 |
以上为核保筛选后入保人群的年度口径测算情景假设，供定价参考；与医学文献中"累计复发率"（通常为多年累计、未筛选人群口径）不可直接比较。
逆选择的正面管理
- 第一道：核保规则筛选（承保侧控制）；
- 第二道：分析侧采用倾向评分匹配（PSM）构建对照，未匹配数据一律标注"含逆选择混淆，不可直接归因"；
- 第三道：口径纪律——任何复发相关数字均标注口径（医学累计 / 保险年度）与时间窗。
管理服务 = 可在线监控的赔付干预机制
管理服务的干预效果不依赖事后证明：TSH 抑制达标率、随访完成率、用药依从率等过程指标按季度脱敏可见。服务目标是将在管患者的 TSH 达标率从真实世界基线（约 29%，美国 21 中心 1125 例真实世界数据，国内人群复核进行中）提升至 45–50% 以上。对赔付的长期影响以第 09 节的研究计划验证，在证据产出前不作任何降赔数字承诺。
扩容路径：使"不可保"变"可保"
当前核保规则将中高危患者排除在外——而这恰是管理干预价值最大的人群。随着管理数据与对照证据积累，核保规则可以依据真实世界证据逐步、审慎地放宽：管理服务实质上是承保边界扩容的风控基础设施，这是本产品对再保最具战略价值的部分。
08合作价值：对直保与对再保
同一产品结构，两侧的不同收益
对直保公司
- 结构性精准渠道：手术医院/主刀医生触达最精准的目标人群，附着转化目标 ≥25%——渠道动作全链路合规可审计，是渠道长期存在的前提；
- 产品差异化："保障 + 服务"一体形态与纯财务补偿型复发险拉开身位；碘 131 陪伴为行业空白；
- 续保黏性：管理关系存续 = 续保理由存续，目标续保率 ≥85%；
- 行为数据因子：依从性、达标率等行为数据（患者授权、脱敏聚合）可支持未来定价因子探索。
对再保公司
- 清晰的风险结构：核保筛选后的入保人群 + 三情景出险率假设，风险可定价、可压力测试；
- 可监控的干预机制：达标率等过程指标季度可见，赔付干预不是黑箱；
- 扩容期权："使不可保变可保"的核保放宽路径，再保可作为共同设计者参与；
- 高质量真实世界数据：结构化的指标时间轴、分层轨迹、依从性队列（伦理审查 + 患者授权 + 脱敏），支持定价模型迭代。
09长期证据路线图：按临床研究标准做
管理服务对赔付的长期影响，以预设终点、伦理审查、对照研究的方式验证
| 阶段 | 时间 | 内容 |
|---|
| 试点积累期 | 2026–2027 | 按月/季度提供脱敏运营报表（达标率、附着率、依从率等过程指标）；完成达标率基线的国内人群复核；研究方案设计 |
| 研究立项 | 2027 年 Q3 | 对照研究立项并通过伦理审查（IRB）；终点、阈值、样本量立项时预设；对照组取同中心历史队列 / 未投保队列，倾向评分匹配（PSM）优先，具备条件时升级为随机对照（RCT） |
| 过程指标读出 | 2027 年 Q3 起 | 达标率、依从性、随访完成率等过程指标按季度读出 |
| 终点读出 | 2028–2029 | 赔付事件相对变化、损失率变化（中位观察期 3–5 年） |
证据纪律：① 证据未达预设阈值前，任何材料不承诺具体降赔数字；② 降赔机理仅适用于中高危亚组——占患者多数的低危人群，其价值主张是依从性、留存、续保与行为定价因子，不做降赔表述；③ 研究方案版本化留档，合作方可查。
10常见问题
医院场景下的保险介绍，合规上站得住吗？
本方案的渠道动作围绕"四道闸"设计（见第 05 节）：医生推荐不付费、患者侧强制中性披露、成交在院外持牌渠道完成、全链路可审计；医生报酬只对应其真实提供的管理服务。同时由医疗合规律师就医院场景推荐行为与相关行业准则的边界出具专项法律意见，作为执行依据并备合作方查验。
投保人群是否存在逆选择？
通过三层机制正面管理（见第 07 节）：核保规则筛选、PSM 对照分析、严格的口径纪律。未匹配数据一律标注"含逆选择混淆"，不作归因使用。
管理服务声称能降低赔付，证据在哪里？
当前不以降赔作为定价依据。定价基于核保筛选后的出险率情景（第 07 节）；管理服务对赔付的影响按第 09 节的研究路线图验证（IRB + PSM/RCT，2028–2029 年终点读出）。在此之前，管理服务的价值体现在续保率、留存与产品差异化上。
患者数据安全如何保障？
三步授权独立可撤回且即时同步；保单映射为最小化字段；保险公司侧仅获得脱敏聚合报表，个体数据不出域；患者享有法定的一键导出权。全部数据处理遵循个人信息保护法要求。
服务质量如何验证不是纸面承诺？
过程指标（达标率、随访完成率、依从率、响应时效达成率）按季度脱敏交付；所有医学内容由人工审核签发并全程留痕（谁生成、谁审批、谁签发），可供审计；异常内容未经医生终审无法触达患者。
11合作推进流程
从初次沟通到规模化
- 初步对齐：产品形态、目标人群、双方分工与合规结构对齐；
- 方案共创：产品条款与定价、管理定价结构、接口规格、服务质量报表口径的联合设计；
- 试点运行：选择试点城市与医院渠道上线，按月/季度交付脱敏运营报表，验证附着转化与服务质量；
- 扩容与研究：按试点数据扩量；2027 年 Q3 启动对照研究立项，共建长期证据。